المقدمة:
يعد التهاب السنخ (أو ما يسمى بالسنخ الجاف) الاختلاط الأكثر شيوعاً لقلع الأسنان الدائمة،حيث يعتبر مشكلة كبيرة لكل من المريض و الطبيب و تصل نسبة حدوث من 0,49 إلى68.1 %. يعاني مريض التهاب السنخ من الألم و نقص الترميم مما يستدعي الحاجة إلى تكرار زيارته للعيادة و الذي يعد مكلفاً لطبيب الأسنان.
يتصف موقع العمل الجراحي عند الإصابة بالتهاب السنخ بضياع أو تموت الخثرة الدموية و انكشاف العظم،و حدوث ألم متوسط إلى شديد يستمر لمدة 2ـ5أيام بعد قلع الرحى الثالثة المنطمرة.
و لم يتم حتى الآن التأكد من السبب الحقيقي لحدوث التهاب السنخ إلا أن التلوث الجرثومي يعد من أكثر العوامل المسببة،حيث ظهر أن المرضى الذين يبدون تعدادا أكبر للهوائيات و اللاهوائيات قبل العمل الجراحي هم أكثر عرضة لحدوث التهاب السنخ.
عوامل الخطورة التي تترافق مع حدوث التهاب السنخ:
صعوبة عملية القلع ، قلة خبرة الجراح ، التبغ و استخدام موانع الحمل الفموية،استخدام الستيروئيدات القشرية قبل العمل الجراحي،استخدام مخدر موضعي مع مقبض وعائي،و الإرواء الغير الملائم أثناء و بعد القلع - أي الإرواء القليل أثناء العمل الجراحي و مضمضة المريض في اليوم الذي تم فيه العمل الجراحي-.
و نتيجة للنظرية التي تأخذ بالمنشأ الجرثومي لالتهاب السنخ،فقد ركزت الوقاية منه على المعالجة الجهازية و الموضعية بالصادات الحيوية.
و نالت العديد من الوسائل الوقائية درجات مختلفة من النجاح سواء استخدمت بالشكل الجهازي أو الموضعي و منها:
كلور الهيكسيدين،يود البوفيدون،9-أمينوأكريدين،ميترونيدازول،تتراسكلين،كليندامايسين...
و في هذه الدراسة تم اختبار أسلوبين مختلفين لاستخدام مضمضة فموية من كلور الهيكسيدين بتركيز 0,2% للوقاية من حدوث التهاب السنخ بعد قلع الرحى الثالثة المنطمرة .
الطرق و المواد المستخدمة:
أجريت هذه التجربة السريرية أحادية المركز single center و المعشاة double-blind في قسم جراحة الفم و الوجه و الفكين.
و قد تضمنت 99 مريض يتمتع بصحة جيدة و كانت الأعمار تتراوح ما بين 17ـ46 سنة بمتوسط عمري 24.8 سنة.و تم قلع 99 رحى ثالثة سفلية،حيث تضمن البحث جميع المرضى الذين راجعوا القسم بغية قلع الرحى الثالثة السفلية المنطمرة.
شرحت تفاصيل الدراسة لجميع المرضى و ذلك للحصول على موافقتهم ثم وزع المرضى عشوائياً ضمن مجموعتين و أوصي أفراد المجموعة الأولى بالمضمضة بـ 15مل من كلور الهيكسيدين لمدة 20 ثانية مرتين يومياً في الأسبوع السابق و الأسبوع التالي للعمل الجراحي،أما أفراد المجموعة II فكانت الإرشادات بالمضمضة بـ15مل من كلور الهيكسيدين لمدة20 ثانية مرتين يومياً خلال الأسبوع التالي للجراحة فقط.
و تم استجواب كل مريض قبل خضوعه للعمل الجراحي و ذلك للحصول على التاريخ الصحي العام لديه بما في ذلك عادة التدخين،أو استخدام مانعات الحمل الفموية.و استبعد جميع المرضى الذين يعانون من إنتان حاد أو تواج أو الذين يستخدمون أويحتاجون إلى صادات حيوية قبل العمل الجراحي.
و قام بإنجاز العملية الجراحية ثلاثة أخصائيين بجراحة الفم و الفكين و ذلك تحت التخدير الموضعي و وفق التقنيات الجراحية النظامية. و تم التخدير الناحي للفك السفلي بنفس الطريقة في كل مرة باستخدام الآرتيكائين مع 0.006 ملغ/مل من الأدرينالين(Ultracain DS,Hoechst,Frankfurt,Germany)
و أنجز الشق الجراحي ثم رفعت شريحة غلافية لكشف الرحى الثالثة المنطمرة ثم أزيلت كمية كافية من العظم بواسطة سنابل كروية وشاقة . و بعد قلع السن تم إرواء مكان العمل الجراحي بـ 10 مل من المصل الفيزيولوجي saline المعقم , و أجريت الخياطة بخيوط حريرية0ـ3 ولم يجري إعطاء أي صادات حيوية أثناء أو بعد العملية.
ثم أوصي كل مريض بالمراجعة بعد أسبوع أو فور الشعور بألم متزايد أو مستمر.
و عند مراجعة المريض (سواء كان اليوم السابع أو في الأيام التالية للعمل الجراحي لدى شعوره بألم ما ) يتم فحص مكان القلع للكشف عن حدوث شفاء غير طبيعي أو وجود نسج متموتة أو عظم مكشوف (معرى) أو غياب الخثرة.
و أعطي التشخيص الإيجابي بوجود التهاب سنخ بناءً على الدلائل السريرية و التشخيصية.
تتضمن الدلائل السريرية وجود واحد أو أكثر مما يلي:
غياب الخثرة، تموت العلقة الدموية ، وجود عظم مكشوف (معرى).
أما الدلائل التشخصية فتتضمن شكوى المريض من ألم متزايد أو مستمر بعد العمل الجراحي مع وجود ألم نابض مكان العمل الجراحي لا يتراجع عند استخدام مسكنات متوسطة الشدة.
و قد أجريت جميع الفحوص التشخيصية من قبل نفس الفاحصين ثم تم تحليل البيانات باستخدام اختبار Fisher .
النتائج:
حدثت 9 حالات من التهاب السنخ،كان منها 3 من أصل 46 حالة في المجموعة الأولى،و 6 من أصل 52 حالة في المجموعة الثانية.(الشكل-1)
و تم تحليل المعلومات باستخدام اختبار Fisher ،للمقارنة بين عدد حالات التهاب السنخ في المجموعتين إحصائياً (498.=p).
و كانت نسبة حدوث التهاب السنخ 6,5% في المجموعة I مقابل 11,3% في المجموعة II،و بالتالي كان هناك انخفاض بنسبة 42% في المجموعة I.
أما اختبار Fisher فلم يظهر أي فرق إحصائي هام بين المجموعتين فيما يتعلق بحدوث التهاب السنخ.
كما تمت دراسة تأثير كلور الهيكسيدين في حدوث التهاب السنخ بشكل منفصل عند المدخنين و غير المدخنين و كانت نسبة حدوث التهاب السنخ لدى المدخنين 17,9% و لدى غير المدخنين 3,4%.
و قد اشتكى المرضى في هذه الدراسة من حدوث خدر اللسان و تشوش في حسن الذوق.
حدث خدر اللسان لدى 45.6% من مرضى المجموع I، 13,2% من مرضى المجموعة II،وتشوش الذوق لدى 56,5% من مرضى المجموعة I، و 11,3% من مرضى المجموعةII
المناقشة:
وصف التهاب السنخ لأول مرة من قبل Crawford عام 1896 و تصل نسبة حدوث التهاب السنخ بعد القلع العادي للأسنان البازغة1ـ3% أما نسبة حدوث بعد قلع الأرحاء الثالثة السفلية المنطمرة فتمتد من (1)إلى (65)% ، و يعود هذا الاختلاف الهائل إلى اختلاف المعايير التشخيصية، و إلى التنوع الغير المضبوط في الحالات التي تتم دراستها و تقييمها.
ففي الدراسات الاحتمالية المضبوطة جيداً و التي تحدد المعايير التشخيصية،تنخفض نسبة التهاب السنخ إلى20ـ31% و هي في دراستنا هذه 6,5% في المجموعة الأولى و 11,3% في المجموعة الثانية.
و يبدو أن الآلية الإمراضية لالتهاب السنخ تنتج عن تحول البلاسمينوجين إلى بلاسمين ، و بالتالي انحلال الليفين في الخثرة الدموية الموجودة في الجوف السنخي الناتج عن القلع.
و هناك العديد من العوامل المتورطة في احداث التهاب السنخ منها:
درجة خبرة الجراح،الرض الجراحي،التدخين،استخدام موانع حمل فموية،استخدام الستيروئيدات القشرية قبل العمل الجراحي،و حجم الوارد الدموي لمكان العمل و التلوث الجرثومي.
و يعد التلوث الجرثومي العامل المسبب الأكبر.حيث تزداد نسبة التهاب السنخ بوجود تواج أو انتان حول ذروي،أو التهاب نسج داعمة أو التهاب لثوي.و كذلك لدى المرضى ذوي الصحة الفموية السيئة.
و وجد Rango و زوملائه انخفاضاً ملحوظاً في نسبة التهاب السنخ عند استخدام محلول كلور الهيكسيدين 0,12% كمضامض فورية ، و في الأيام السبعة التالية للعمل الجراحي كمضمضة فموية.
و قارن Tjenberg بين الوقاية السنية و مضامض كلور الهيكسيدين الفموية قبل و بعد المعالجة ، و ذلك بالمقارنة مع مجموعة شاهدة دون أي تنظيف أو مضامض . و وجد انخفاضاً في نسبة التهاب السنخ من 17% في المجموعة الشاهدة إلى 3% في مجموعة الاختبار . بينما أظهرت دراستنا عدم وجود فروق إحصائية في تخفيض نسبة حدوث التهاب سنخ بين المجموعتين.
الاستنتاجات:
على الرغم من عدم وجود فروق إحصائية بين المجموعتين I و II في الوقاية من التهاب السنخ بعد القلع الجراحي للأرحاء الثالثة المنطمرة،إلا أن الاختلاطات الحادثة كخدر اللسان و تشوش حسن الذوق كانت هامة إحصائياً.و بالتالي للحيولة دون حدوث التهاب السنخ بعد قلع الرحى الثالثة المنطمرة، يتم استخدام مضامض كلور الهيكسيدين بعد العمل الجراحي فقط حيث وضّحت نتائج هذه الدراسة أن استخدام كلور الهيكسيدين بعد العمل الجراحي فقط يعد أكثر سهولة من استخدامه قبل و بعد الجراحة
يعد التهاب السنخ (أو ما يسمى بالسنخ الجاف) الاختلاط الأكثر شيوعاً لقلع الأسنان الدائمة،حيث يعتبر مشكلة كبيرة لكل من المريض و الطبيب و تصل نسبة حدوث من 0,49 إلى68.1 %. يعاني مريض التهاب السنخ من الألم و نقص الترميم مما يستدعي الحاجة إلى تكرار زيارته للعيادة و الذي يعد مكلفاً لطبيب الأسنان.
يتصف موقع العمل الجراحي عند الإصابة بالتهاب السنخ بضياع أو تموت الخثرة الدموية و انكشاف العظم،و حدوث ألم متوسط إلى شديد يستمر لمدة 2ـ5أيام بعد قلع الرحى الثالثة المنطمرة.
و لم يتم حتى الآن التأكد من السبب الحقيقي لحدوث التهاب السنخ إلا أن التلوث الجرثومي يعد من أكثر العوامل المسببة،حيث ظهر أن المرضى الذين يبدون تعدادا أكبر للهوائيات و اللاهوائيات قبل العمل الجراحي هم أكثر عرضة لحدوث التهاب السنخ.
عوامل الخطورة التي تترافق مع حدوث التهاب السنخ:
صعوبة عملية القلع ، قلة خبرة الجراح ، التبغ و استخدام موانع الحمل الفموية،استخدام الستيروئيدات القشرية قبل العمل الجراحي،استخدام مخدر موضعي مع مقبض وعائي،و الإرواء الغير الملائم أثناء و بعد القلع - أي الإرواء القليل أثناء العمل الجراحي و مضمضة المريض في اليوم الذي تم فيه العمل الجراحي-.
و نتيجة للنظرية التي تأخذ بالمنشأ الجرثومي لالتهاب السنخ،فقد ركزت الوقاية منه على المعالجة الجهازية و الموضعية بالصادات الحيوية.
و نالت العديد من الوسائل الوقائية درجات مختلفة من النجاح سواء استخدمت بالشكل الجهازي أو الموضعي و منها:
كلور الهيكسيدين،يود البوفيدون،9-أمينوأكريدين،ميترونيدازول،تتراسكلين،كليندامايسين...
و في هذه الدراسة تم اختبار أسلوبين مختلفين لاستخدام مضمضة فموية من كلور الهيكسيدين بتركيز 0,2% للوقاية من حدوث التهاب السنخ بعد قلع الرحى الثالثة المنطمرة .
الطرق و المواد المستخدمة:
أجريت هذه التجربة السريرية أحادية المركز single center و المعشاة double-blind في قسم جراحة الفم و الوجه و الفكين.
و قد تضمنت 99 مريض يتمتع بصحة جيدة و كانت الأعمار تتراوح ما بين 17ـ46 سنة بمتوسط عمري 24.8 سنة.و تم قلع 99 رحى ثالثة سفلية،حيث تضمن البحث جميع المرضى الذين راجعوا القسم بغية قلع الرحى الثالثة السفلية المنطمرة.
شرحت تفاصيل الدراسة لجميع المرضى و ذلك للحصول على موافقتهم ثم وزع المرضى عشوائياً ضمن مجموعتين و أوصي أفراد المجموعة الأولى بالمضمضة بـ 15مل من كلور الهيكسيدين لمدة 20 ثانية مرتين يومياً في الأسبوع السابق و الأسبوع التالي للعمل الجراحي،أما أفراد المجموعة II فكانت الإرشادات بالمضمضة بـ15مل من كلور الهيكسيدين لمدة20 ثانية مرتين يومياً خلال الأسبوع التالي للجراحة فقط.
و تم استجواب كل مريض قبل خضوعه للعمل الجراحي و ذلك للحصول على التاريخ الصحي العام لديه بما في ذلك عادة التدخين،أو استخدام مانعات الحمل الفموية.و استبعد جميع المرضى الذين يعانون من إنتان حاد أو تواج أو الذين يستخدمون أويحتاجون إلى صادات حيوية قبل العمل الجراحي.
و قام بإنجاز العملية الجراحية ثلاثة أخصائيين بجراحة الفم و الفكين و ذلك تحت التخدير الموضعي و وفق التقنيات الجراحية النظامية. و تم التخدير الناحي للفك السفلي بنفس الطريقة في كل مرة باستخدام الآرتيكائين مع 0.006 ملغ/مل من الأدرينالين(Ultracain DS,Hoechst,Frankfurt,Germany)
و أنجز الشق الجراحي ثم رفعت شريحة غلافية لكشف الرحى الثالثة المنطمرة ثم أزيلت كمية كافية من العظم بواسطة سنابل كروية وشاقة . و بعد قلع السن تم إرواء مكان العمل الجراحي بـ 10 مل من المصل الفيزيولوجي saline المعقم , و أجريت الخياطة بخيوط حريرية0ـ3 ولم يجري إعطاء أي صادات حيوية أثناء أو بعد العملية.
ثم أوصي كل مريض بالمراجعة بعد أسبوع أو فور الشعور بألم متزايد أو مستمر.
و عند مراجعة المريض (سواء كان اليوم السابع أو في الأيام التالية للعمل الجراحي لدى شعوره بألم ما ) يتم فحص مكان القلع للكشف عن حدوث شفاء غير طبيعي أو وجود نسج متموتة أو عظم مكشوف (معرى) أو غياب الخثرة.
و أعطي التشخيص الإيجابي بوجود التهاب سنخ بناءً على الدلائل السريرية و التشخيصية.
تتضمن الدلائل السريرية وجود واحد أو أكثر مما يلي:
غياب الخثرة، تموت العلقة الدموية ، وجود عظم مكشوف (معرى).
أما الدلائل التشخصية فتتضمن شكوى المريض من ألم متزايد أو مستمر بعد العمل الجراحي مع وجود ألم نابض مكان العمل الجراحي لا يتراجع عند استخدام مسكنات متوسطة الشدة.
و قد أجريت جميع الفحوص التشخيصية من قبل نفس الفاحصين ثم تم تحليل البيانات باستخدام اختبار Fisher .
النتائج:
حدثت 9 حالات من التهاب السنخ،كان منها 3 من أصل 46 حالة في المجموعة الأولى،و 6 من أصل 52 حالة في المجموعة الثانية.(الشكل-1)
و تم تحليل المعلومات باستخدام اختبار Fisher ،للمقارنة بين عدد حالات التهاب السنخ في المجموعتين إحصائياً (498.=p).
و كانت نسبة حدوث التهاب السنخ 6,5% في المجموعة I مقابل 11,3% في المجموعة II،و بالتالي كان هناك انخفاض بنسبة 42% في المجموعة I.
أما اختبار Fisher فلم يظهر أي فرق إحصائي هام بين المجموعتين فيما يتعلق بحدوث التهاب السنخ.
كما تمت دراسة تأثير كلور الهيكسيدين في حدوث التهاب السنخ بشكل منفصل عند المدخنين و غير المدخنين و كانت نسبة حدوث التهاب السنخ لدى المدخنين 17,9% و لدى غير المدخنين 3,4%.
و قد اشتكى المرضى في هذه الدراسة من حدوث خدر اللسان و تشوش في حسن الذوق.
حدث خدر اللسان لدى 45.6% من مرضى المجموع I، 13,2% من مرضى المجموعة II،وتشوش الذوق لدى 56,5% من مرضى المجموعة I، و 11,3% من مرضى المجموعةII
المناقشة:
وصف التهاب السنخ لأول مرة من قبل Crawford عام 1896 و تصل نسبة حدوث التهاب السنخ بعد القلع العادي للأسنان البازغة1ـ3% أما نسبة حدوث بعد قلع الأرحاء الثالثة السفلية المنطمرة فتمتد من (1)إلى (65)% ، و يعود هذا الاختلاف الهائل إلى اختلاف المعايير التشخيصية، و إلى التنوع الغير المضبوط في الحالات التي تتم دراستها و تقييمها.
ففي الدراسات الاحتمالية المضبوطة جيداً و التي تحدد المعايير التشخيصية،تنخفض نسبة التهاب السنخ إلى20ـ31% و هي في دراستنا هذه 6,5% في المجموعة الأولى و 11,3% في المجموعة الثانية.
و يبدو أن الآلية الإمراضية لالتهاب السنخ تنتج عن تحول البلاسمينوجين إلى بلاسمين ، و بالتالي انحلال الليفين في الخثرة الدموية الموجودة في الجوف السنخي الناتج عن القلع.
و هناك العديد من العوامل المتورطة في احداث التهاب السنخ منها:
درجة خبرة الجراح،الرض الجراحي،التدخين،استخدام موانع حمل فموية،استخدام الستيروئيدات القشرية قبل العمل الجراحي،و حجم الوارد الدموي لمكان العمل و التلوث الجرثومي.
و يعد التلوث الجرثومي العامل المسبب الأكبر.حيث تزداد نسبة التهاب السنخ بوجود تواج أو انتان حول ذروي،أو التهاب نسج داعمة أو التهاب لثوي.و كذلك لدى المرضى ذوي الصحة الفموية السيئة.
و وجد Rango و زوملائه انخفاضاً ملحوظاً في نسبة التهاب السنخ عند استخدام محلول كلور الهيكسيدين 0,12% كمضامض فورية ، و في الأيام السبعة التالية للعمل الجراحي كمضمضة فموية.
و قارن Tjenberg بين الوقاية السنية و مضامض كلور الهيكسيدين الفموية قبل و بعد المعالجة ، و ذلك بالمقارنة مع مجموعة شاهدة دون أي تنظيف أو مضامض . و وجد انخفاضاً في نسبة التهاب السنخ من 17% في المجموعة الشاهدة إلى 3% في مجموعة الاختبار . بينما أظهرت دراستنا عدم وجود فروق إحصائية في تخفيض نسبة حدوث التهاب سنخ بين المجموعتين.
الاستنتاجات:
على الرغم من عدم وجود فروق إحصائية بين المجموعتين I و II في الوقاية من التهاب السنخ بعد القلع الجراحي للأرحاء الثالثة المنطمرة،إلا أن الاختلاطات الحادثة كخدر اللسان و تشوش حسن الذوق كانت هامة إحصائياً.و بالتالي للحيولة دون حدوث التهاب السنخ بعد قلع الرحى الثالثة المنطمرة، يتم استخدام مضامض كلور الهيكسيدين بعد العمل الجراحي فقط حيث وضّحت نتائج هذه الدراسة أن استخدام كلور الهيكسيدين بعد العمل الجراحي فقط يعد أكثر سهولة من استخدامه قبل و بعد الجراحة
